Molenweg 12A 1182 CL Amstelveen 020-6412147
Header afbeelding

Inschrijven

Woont u in Amstelveen?
Dan kunt u zich inschrijven bij onze praktijk. Wij nemen op dit moment nieuwe patiënten aan.

Vul het formulier hieronder in. Daarna nemen wij contact met u op.

Belangrijk:
Laat uw huidige huisarts weten dat u zich bij onze praktijk heeft aangemeld. Vraag uw huisarts om uw medisch dossier naar ons te sturen.

Uw inschrijving is pas definitief als wij uw medisch dossier hebben ontvangen.

Komt u voor de eerste keer naar onze praktijk?
Neem dan een geldig identiteitsbewijs mee, zoals een paspoort of identiteitskaart.

Inschrijfformulier

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

  • Persoonsgegevens

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee en een geldig paspoort/ID.

  • Vorige huisarts

  • Het is noodzakelijk dat u zelf uw vorige huisarts inlicht dat u bij onze praktijk patiënt wilt worden i.v.m. het versturen van uw medisch dossier.

  • Toestemming

  • Uw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen.

    Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt.

  • U kunt uw toestemming ook online regelen via deze link: Regel nu uw toestemming online!

  • Belangrijke gegevens / Opmerkingen

    Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.).